CONTOH " SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA"

Kop Kantor Kelurahan / Kantor Desa

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

                          Nomor : ____________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat/Tanggal Lahir             :

Kewarganegaraan                    :

Alamat                                     :

                                                 

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami betul memiliki sebidang tanah darat terletak di ______________ Desa / Kelurahan _______________, Kecamatan ________________, Kabupaten / Kota _______________sesuai dengan Akte Jual Beli  Nomor : _______________ seluas ____ (_____________________________) m2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut  : 

UTARA           :

TIMUR           :

SELATAN         :

BARAT           :

Tanah tersebut di atas kami miliki sejak tahun __________berdasarkan Akte Jual Beli Nomor : _________ tanggal ________________. Surat-surat bukti foto copy terlampir, bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut :

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya
2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
3. Tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Swasta
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga
5. Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

        Mengetahui                  Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa / Lurah _______

_________________                     _________________

Saksi : 

________________

________________